Dokumentasi asuhan kebidanan

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Setelah melakukan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk mendokumentasikan dalam catatan pasien atau rekam medik. Dokumentasi ini sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung-gugatan bidan terhadap apa yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan.

Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)

Fungsi Dokumentasi
1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan
2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuhan
3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian

Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan


Model dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah dalam bentuk catatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan menggunakan proses yang terus menerus (Progress Notes). Bentuk dokumentasi ini sangat cocok digunakan oleh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan secara berkesinambungan, sehingga perkembangan klien dapat dilihat dari awal sampai akhir.

Dengan menggunakan SOAP
S= Data informasi yang subjektif (mencatat hasil anamnesa)
O= Data informasi Objektif (Hasil pemeriksaan, observasi)
A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan masalah Kebidanan)
P = Mencatat seluruh penatalaksanaan yang dilakukan (tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin, penyuluhan , support, kolaborasi, rujukan dan evaluasi/follow up)

Dokumentasi SOAP ini di catat pada lembar catatan perkembangan yang ada dalam rekam medik pasien.

Model Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Selain model catatan perkembangan bentuk SOAP yang digunakan oleh bidan dalam pendokumentasian asuhan kebidanan (RM 6) juga menggunakan model dokumentasi yang lain seperti : grafik misalnya patograf untuk persalinan, KMS ibu hamil dan KMS anak, grafik tanda-tanda vital untuk mencatata kondisi umum (RM 4)
Format pengkajian untuk mendokumentasikan data dasar (RM 5-3). Surat keterangan lahir (RM 15), surat inform konsen (RM….) lembar observasi.
Register persalinan (ibu dan bayi), buku kunjungan untuk antenatal dan bayi, kartu/status (ibu dan bayi), kartu rujukan bila melaksanakan rujukan

2 Responses to Dokumentasi asuhan kebidanan

  1. Elda says:

    I loved as much as you will receive carried out right here. The sketch is tasteful, your authored material stylish. nonetheless, you command get bought an edginess over that you wish be delivering the following. unwell unquestionably come further formerly again since exactly the same nearly a lot often inside case you shield this hike.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>